メンタル相談の紹介用紙

ＮＰＯ法人不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
「メンタル相談の療法・対応方法の説明」も参考

メンタル相談機関の情報提供用紙

この用紙は訪問カウンセリング、心理療法、身体療法、教育相談、医療機関、ヒーリング療法などの共通の紹介用紙です。

情報提出年月	年　　月
団体・施設の名称
機関の性格：主要なものを１つ（◎）、副次的なものを２つ以下（〇、なくてもよい）	□心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他（　　　　　　） ＊カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。
メッセージ・よびかけ （30～100字程度）
代表者名
所在地	〒
TEL 携帯
FAX
URL ⇒リンクは有料です（1年間3000円）。
メール
来談者の主な状態・訴え・症状
来談者のおおまかな内訳	本人（　％）、母親（　％）、父親（　％）、その他（　％）
主な対応方法・療法 特別な方法等はお問い合わせをすることがあります。
対応者（職種・資格・経験・人数など）
開業曜日･時間／休業日
必要費用 （基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など）
必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください （著作など）

不登校情報センター（代表：松田武己）
メール：open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3－10－4