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不登校・引きこもり・発達障害などの当事者の会の情報提供
提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
当事者の会|居場所・フリースペース・イベント開催団体の情報提供用紙
不登校情報センターのサイトで紹介します（掲載無料）⇒情報をお寄せください。
この用紙は居場所・フリースペース・イベント開催団体など不登校・中退者、引きこもり、発達障害などの当事者・体験者の団体・グループを紹介する共通の用紙です。
| 情報提出年月 | 年 月 |
|---|---|
| 会の名称 |
通称・愛称は？ |
| 活動内容の分類 主要なもの◎、ほかは〇 |
□自助グループ、□居場所、□フリースペース、□コミュニティカフェ、□対人関係訓練施設、□作業所・ワークスペース、□健康回復・療養施設、□宿泊施設、□その他（ ） |
| メッセージ・よびかけ（設立主旨・活動の特長など） （30～100字程度） |
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| 代表者名 | |
| 所在地・連絡先 | 〒 |
| TEL 携帯 |
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| FAX | |
| URL | （ホームページがあればリンクをします） |
| メール | |
| 対応者・支援者（主に職業・資格名。該当するものに〇） | □ソーシャルワーカー、□キャリアコンサルタント、□カウンセラー（心理専門職）、□作業療法士、□福祉専門職、□教師、□精神保健福祉士、□精神保健福祉士、□看護師、医療職（ ）、□当事者の親、□研究者、□当事者・体験者、□学生・院生、□その他（ ） |
| 利用者： （主要なもの◎、ほかは〇） |
□引きこもり経験者、□ニート・無業者、□働くに働けない、□発達障害傾向（自閉・学習障害・多動性傾向など）、□対人関係が苦手、□問題行動・非行経験など、□性格・気質に悩む人、□AC・家族関係に悩む、□いじめ・虐待の被経験者、□進路さがし・受験失敗の後遺症状、□不登校の経験者、□その他（ ） |
| 具体的な対応方法： （主要なもの◎、ほかは〇） |
□対人関係づくり、□集団に慣れる、□遊び・ゲーム、□創作活動・物づくり、□仕事さがし、□各種の交流会（ ）、□イベント企画、□技術取得、□資格取得、□作業・ワーク、□その他（ ） |
| 参加・支援対象者の想定像 | □高校生年代・１０代後半以上、□２０代、□３０代、□年齢制約なし、□その他（ ） |
| 必要経費 | 入会金、会費、受講料、行事参加費、生活費、保険などの基準的なことを書いてください。 |
| 必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください （協力団体・発行物なども） |
〔情報の送り先〕
不登校情報センター（理事長：松田武己）
メール：open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5875-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3－10-4
