ひきこもり家族(親)へのアンケート
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*家族の保護者的な立場にある人を含みます。<br> | *家族の保護者的な立場にある人を含みます。<br> | ||
*複数の子どもさんがいるときは、子どもさん別に書いてください。<br> | *複数の子どもさんがいるときは、子どもさん別に書いてください。<br> | ||
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(3)家族構成と課題を抱える子どもさんの位置<br> | (3)家族構成と課題を抱える子どもさんの位置<br> | ||
(たとえば父母、祖母、兄、妹の6人家族の兄のように) <br> | (たとえば父母、祖母、兄、妹の6人家族の兄のように) <br> | ||
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(4)家庭の経済状況をどう感じていますか(社会基準でなく自分の感覚で)<br> | (4)家庭の経済状況をどう感じていますか(社会基準でなく自分の感覚で)<br> | ||
− | □恵まれている □並みの生活状況 □やや貧乏生活 □貧困家庭 □わからない<br> | + | □恵まれている □並みの生活状況 □やや貧乏生活 □貧困家庭 □わからない<br> |
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(5)息子・娘さんにはどんな課題・経験があると思いますか。<br> | (5)息子・娘さんにはどんな課題・経験があると思いますか。<br> | ||
□小・中学時代に不登校 □高校を中退した・高卒資格がない <br> | □小・中学時代に不登校 □高校を中退した・高卒資格がない <br> | ||
− | □長期のひきこもり状態・あまり外出しない □発達障がいと言われる<br> | + | □長期のひきこもり状態・あまり外出しない □発達障がいと言われる<br> |
□心身の障がい □友人がいない・人間関係が苦手 <br> | □心身の障がい □友人がいない・人間関係が苦手 <br> | ||
□長い間仕事についていない・ニート状態 □わからない<br> | □長い間仕事についていない・ニート状態 □わからない<br> | ||
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(6)ひきこもりはしていますか。<br> | (6)ひきこもりはしていますか。<br> | ||
− | □していた □していない □いまもひきこもり的生活 □わからない<br> | + | □していた □していない □いまもひきこもり的生活 □わからない<br> |
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(7)からだは健康ですか<br> | (7)からだは健康ですか<br> | ||
− | □とても健康 □普通に健康 □やや不調 □病気がち □わからない<br> | + | □とても健康 □普通に健康 □やや不調 □病気がち □わからない<br> |
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(8)よく眠っていますか? <br> | (8)よく眠っていますか? <br> | ||
− | □よく眠れる □眠れないときがある □あまり眠れない □眠れずに困る<br> | + | □よく眠れる □眠れないときがある □あまり眠れない □眠れずに困る<br> |
− | □睡眠薬に頼っている □その他( ) <br> | + | □睡眠薬に頼っている □その他( ) <br> |
(9)よく食べていますか?<br> | (9)よく食べていますか?<br> | ||
− | □よく食べられる □食べられないことがある □食べられないこと多い<br> | + | □よく食べられる □食べられないことがある □食べられないこと多い<br> |
− | □過食気味 □その他( )<br> | + | □過食気味 □その他( )<br> |
(10)外出の機会はありますか?<br> | (10)外出の機会はありますか?<br> | ||
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(11)相談・対応先などはありますか?<br> | (11)相談・対応先などはありますか?<br> | ||
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(12)運動やスポーツはしていますか。<br> | (12)運動やスポーツはしていますか。<br> | ||
□よくする □少しする □あまりしない □しない □わからない <br> | □よくする □少しする □あまりしない □しない □わからない <br> | ||
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(13)同世代の友達・知人はいますか?<br> | (13)同世代の友達・知人はいますか?<br> | ||
□いる □知り合いはいる □いない □わからない <br> | □いる □知り合いはいる □いない □わからない <br> | ||
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(14)中学・高校時代の学業はどうでしたか<br> | (14)中学・高校時代の学業はどうでしたか<br> | ||
□よく出来たほう □普通の成績 □やや出来ないほう □出来ないほう <br> | □よく出来たほう □普通の成績 □やや出来ないほう □出来ないほう <br> | ||
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(16)働いたことがありますか。働き方はどれになりますか。<br> | (16)働いたことがありますか。働き方はどれになりますか。<br> | ||
□一般の就職( 年 か月) □アルバイト □パート労働 □家業の手伝い □登録・派遣社員 □障害者枠の就職 □働いたことはない <br> | □一般の就職( 年 か月) □アルバイト □パート労働 □家業の手伝い □登録・派遣社員 □障害者枠の就職 □働いたことはない <br> | ||
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(17)家事(掃除・洗濯・片付け・食事作りなど)はよくしますか<br> | (17)家事(掃除・洗濯・片付け・食事作りなど)はよくしますか<br> | ||
□とてもよくする □するほう □あまりしない □したくない <br> | □とてもよくする □するほう □あまりしない □したくない <br> | ||
− | □わからない □その他( )<br> | + | □わからない □その他( )<br> |
(18)結婚してほしいですか<br> | (18)結婚してほしいですか<br> | ||
− | □結婚している・予定がある □してほしい □あきらめている・それ以前の状態 □わからない<br> | + | □結婚している・予定がある □してほしい □あきらめている・それ以前の状態 □わからない<br> |
− | □その他( )<br> | + | □その他( )<br> |
(19)生活費・小遣いを渡していますか | (19)生活費・小遣いを渡していますか | ||
− | □毎月定額を渡している □必要な時に渡している □自分で稼ぐので任せている □わからない<br> | + | □毎月定額を渡している □必要な時に渡している □自分で稼ぐので任せている □わからない<br> |
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(20)年金は支払っていますか?<br> | (20)年金は支払っていますか?<br> | ||
□本人が支払っている □親が支払っている □支払っていない <br> | □本人が支払っている □親が支払っている □支払っていない <br> | ||
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◎自由意見欄(困っていること、援助してほしいことなども書いてください)<br> | ◎自由意見欄(困っていること、援助してほしいことなども書いてください)<br> | ||
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+ | '''回答は不登校情報センターにお送りください。'''<br> | ||
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+ | メール:open@futoko.info (件名をアンケート係としてください)<br> | ||
+ | FAX:03-5875-3731<br> | ||
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2018年12月16日 (日) 20:24時点における最新版
ひきこもり家族(親)向けのアンケート
⇒ひきこもり当事者へのアンケートはこちら!
*家族の保護者的な立場にある人を含みます。
*複数の子どもさんがいるときは、子どもさん別に書いてください。
(1)子どもさんの年齢は何歳ですか。〔 歳〕
(2)男ですか、女ですか、それともLGBTになりますか〔 〕
(3)家族構成と課題を抱える子どもさんの位置
(たとえば父母、祖母、兄、妹の6人家族の兄のように)
( )
(4)家庭の経済状況をどう感じていますか(社会基準でなく自分の感覚で)
□恵まれている □並みの生活状況 □やや貧乏生活 □貧困家庭 □わからない
□その他( )
(5)息子・娘さんにはどんな課題・経験があると思いますか。
□小・中学時代に不登校 □高校を中退した・高卒資格がない
□長期のひきこもり状態・あまり外出しない □発達障がいと言われる
□心身の障がい □友人がいない・人間関係が苦手
□長い間仕事についていない・ニート状態 □わからない
□その他( )
(6)ひきこもりはしていますか。
□していた □していない □いまもひきこもり的生活 □わからない
□その他( )
(7)からだは健康ですか
□とても健康 □普通に健康 □やや不調 □病気がち □わからない
□その他( )
(8)よく眠っていますか?
□よく眠れる □眠れないときがある □あまり眠れない □眠れずに困る
□睡眠薬に頼っている □その他( )
(9)よく食べていますか?
□よく食べられる □食べられないことがある □食べられないこと多い
□過食気味 □その他( )
(10)外出の機会はありますか?
□よく外出する □週1回程度は外出する □あまり外出しない □わからない
□その他( )
(11)相談・対応先などはありますか?
□ある(医療機関 カウンセラー、自治体の福祉相談、その他 )
□ない □わからない その他( )
(12)運動やスポーツはしていますか。
□よくする □少しする □あまりしない □しない □わからない
□その他( )
(13)同世代の友達・知人はいますか?
□いる □知り合いはいる □いない □わからない
□その他( )
(14)中学・高校時代の学業はどうでしたか
□よく出来たほう □普通の成績 □やや出来ないほう □出来ないほう
□わからない その他(学科により偏りが大きいなど )
(15)趣味・特技やよくしていることはありますか(3つ以内)
〔 〕
(16)働いたことがありますか。働き方はどれになりますか。
□一般の就職( 年 か月) □アルバイト □パート労働 □家業の手伝い □登録・派遣社員 □障害者枠の就職 □働いたことはない
□その他( )
(17)家事(掃除・洗濯・片付け・食事作りなど)はよくしますか
□とてもよくする □するほう □あまりしない □したくない
□わからない □その他( )
(18)結婚してほしいですか
□結婚している・予定がある □してほしい □あきらめている・それ以前の状態 □わからない
□その他( )
(19)生活費・小遣いを渡していますか
□毎月定額を渡している □必要な時に渡している □自分で稼ぐので任せている □わからない
□その他( )
(20)年金は支払っていますか?
□本人が支払っている □親が支払っている □支払っていない
□わからない □その他( )
◎自由意見欄(困っていること、援助してほしいことなども書いてください)
回答は不登校情報センターにお送りください。
郵送:東京都江戸川区平井3-10-4(〒132-0035)
メール:open@futoko.info (件名をアンケート係としてください)
FAX:03-5875-3731