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メンタル相談の紹介用紙
提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
メンタル相談機関の情報提供用紙
| 情報提出年月 | 年 月 |
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| 団体・施設の名称 | |
| 機関の性格 （心理相談室など） |
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| メッセージ・よびかけ | |
| 代表者名 | |
| 所在地 | 〒 |
| TEL | |
| FAX | |
| URL | |
| メール | |
| 来談者の主な状態・要望・症状 | |
| 来談者の内訳 | 本人（ ％）、母親（ ％）、父親（ ％）、その他（ ％） |
| 主な対応方法・療法 | |
| 対応者（職種・資格・経験・人数など） | |
| 開業曜日･時間／休業日 | |
| 必要費用 （基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など） |
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| 必要と思われる伝達事項（著作など） |
