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体験発表・取材受付の申し込み用紙
提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
体験発表・取材受付の申し込み用紙
なるべく詳しく書いてください。体験手記も歓迎！
| お名前 （実名＝発表しません） （発表名=ニックネーム・芸名など） |
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| 年齢・性別 ３０代男、永遠の少女…など |
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| ご自分の現状 （職業・所属・特技など） |
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| 住所 | 〒 （発表は市区まで表示） |
| TEL・携帯 | （公表しません） |
| FAX | （公表しません） |
| URL （ブログ・Facebookなど） |
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| メールアドレス | （公表しません） |
| 性格・自己紹介 | （勇気を補充したい人、気配りで疲れる、悪魔を抱えるいい人…など） |
| 将来の希望 | （仕事練習中、音楽で身を立てたい、いまだ模索中…など） |
| アピール・メッセージ （１００字未満） |
