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ひきこもり家族(親)へのアンケート

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2018年12月16日 (日) 20:24時点における最新版

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ひきこもり家族(親)向けのアンケート

ひきこもり当事者へのアンケートはこちら!

*家族の保護者的な立場にある人を含みます。
*複数の子どもさんがいるときは、子どもさん別に書いてください。
(1)子どもさんの年齢は何歳ですか。〔      歳〕
(2)男ですか、女ですか、それともLGBTになりますか〔       〕
(3)家族構成と課題を抱える子どもさんの位置
(たとえば父母、祖母、兄、妹の6人家族の兄のように)
(                          )
(4)家庭の経済状況をどう感じていますか(社会基準でなく自分の感覚で)
□恵まれている □並みの生活状況 □やや貧乏生活 □貧困家庭 □わからない
□その他(                    )
(5)息子・娘さんにはどんな課題・経験があると思いますか。
□小・中学時代に不登校 □高校を中退した・高卒資格がない 
□長期のひきこもり状態・あまり外出しない □発達障がいと言われる
□心身の障がい □友人がいない・人間関係が苦手 
□長い間仕事についていない・ニート状態 □わからない
□その他(                          )
(6)ひきこもりはしていますか。
□していた □していない □いまもひきこもり的生活 □わからない
□その他(                          )
(7)からだは健康ですか
□とても健康 □普通に健康 □やや不調 □病気がち □わからない
□その他(                          )
(8)よく眠っていますか? 
□よく眠れる □眠れないときがある □あまり眠れない □眠れずに困る
□睡眠薬に頼っている □その他(                ) 
(9)よく食べていますか?
□よく食べられる □食べられないことがある □食べられないこと多い
□過食気味 □その他(                     )
(10)外出の機会はありますか?
□よく外出する □週1回程度は外出する □あまり外出しない □わからない
□その他(                        )
(11)相談・対応先などはありますか?
□ある(医療機関 カウンセラー、自治体の福祉相談、その他      )
□ない □わからない その他(                   )
(12)運動やスポーツはしていますか。
□よくする □少しする □あまりしない □しない □わからない 
□その他(                            )
(13)同世代の友達・知人はいますか?
□いる □知り合いはいる □いない □わからない 
□その他(                            )
(14)中学・高校時代の学業はどうでしたか
□よく出来たほう □普通の成績 □やや出来ないほう □出来ないほう 
□わからない その他(学科により偏りが大きいなど           )
(15)趣味・特技やよくしていることはありますか(3つ以内)
〔                                 〕
(16)働いたことがありますか。働き方はどれになりますか。
□一般の就職( 年 か月) □アルバイト □パート労働 □家業の手伝い □登録・派遣社員 □障害者枠の就職 □働いたことはない 
□その他(                     )
(17)家事(掃除・洗濯・片付け・食事作りなど)はよくしますか
□とてもよくする □するほう □あまりしない □したくない 
□わからない □その他(                     )
(18)結婚してほしいですか
□結婚している・予定がある □してほしい □あきらめている・それ以前の状態 □わからない
□その他(                  )
(19)生活費・小遣いを渡していますか □毎月定額を渡している □必要な時に渡している □自分で稼ぐので任せている □わからない
□その他(                 )
(20)年金は支払っていますか?
□本人が支払っている □親が支払っている □支払っていない 
□わからない □その他(                     )
◎自由意見欄(困っていること、援助してほしいことなども書いてください)



回答は不登校情報センターにお送りください。
郵送:東京都江戸川区平井3-10-4(〒132-0035)
メール:open@futoko.info (件名をアンケート係としてください)
FAX:03-5875-3731

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