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メンタル相談の紹介用紙

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(メンタル相談機関の情報提供用紙)
(メンタル相談機関の情報提供用紙)
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<th>機関の性格:主要なものを1つ(◎)、副次的なものを2つ以下(○、なくてもよい)</th>
 
<th>機関の性格:主要なものを1つ(◎)、副次的なものを2つ以下(○、なくてもよい)</th>
<td>□心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他(         
+
<td>□心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他(      )<br>
  )<br>
+
 
*カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。</td>
 
*カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。</td>
 
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<th>TEL</th>
+
<th>TEL<br>携帯</th>
 
<td></td>
 
<td></td>
 
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<th>来談者の内訳</th>
+
<th>来談者のおおまかな内訳</th>
 
<td>本人( %)、母親( %)、父親( %)、その他( %)</td>
 
<td>本人( %)、母親( %)、父親( %)、その他( %)</td>
 
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主な対応方法:
 
主な対応方法:
  
                                         
 
来談者の大まかな内訳をお書きください
 
 
本人:(  %) 母親:(  %) 父親(  %) その他(  %)
 
本人:(  %) 母親:(  %) 父親(  %) その他(  %)
 
開業日・時間(曜日など):
 
開業日・時間(曜日など):
102行: 99行:
  
  
                                         
+
                                       
呼びかけ・メッセージ(30~100字程度)
+
 
+
 
                                         
 
                                         
 
                                         
 
                                         

2014年1月6日 (月) 11:43時点における版

メンタル相談機関の情報提供用紙

NPO法人不登校情報センターのサイトで紹介します(掲載無料)⇒情報をお寄せください。
この用紙は心理療法、身体療法、教育相談、医療、ヒーリング療法などの共通の紹介用紙です。

情報提出年月     年  月
団体・施設の名称
機関の性格:主要なものを1つ(◎)、副次的なものを2つ以下(○、なくてもよい) □心理相談室、□心理療法室、□ヒーリング施設、□身体療法施設、□教育相談室、□大学相談室、□医療機関の付属・併設機関、□その他(      )
*カウンセリング中心は心理相談室に、それ以外の心理療法が中心のときは心理療法室にします。整体・気功・カイロなどは身体療法施設にします。
メッセージ・よびかけ
(30~100字程度)
代表者名
所在地
TEL
携帯
FAX
URL
メール
来談者の主な状態・要望・症状
来談者のおおまかな内訳 本人( %)、母親( %)、父親( %)、その他( %)
主な対応方法・療法
対応者(職種・資格・経験・人数など)
開業曜日・時間/休業日
必要費用
(基準的なこと。入会料・カウンセリング料・施療費など)
必要と思われる伝達事項(著作など)

不登校・引きこもり・発達障害などの相談機関の紹介

正式名称:                                     代表者:                携帯:                     

所在地:〒                                     TEL:                 FAX:                   相談者等の主な症状・状態・訴え:

                                         対応者の紹介(資格・経験、人数など):

                                          主な対応方法:

本人:(  %) 母親:(  %) 父親(  %) その他(  %) 開業日・時間(曜日など):                                          必要経費(基準的なこと):


                                                                                                                            ホームページへのリンクを希望するときはURL、メールアドレスを書いてください。 URL: メールアドレス:  ⇒リンクは有料です(1年間3000円)。                                          必要と思われるその他の情報がありましたら書いてください。

                                          NPO法人不登校情報センター(理事長:松田武己) メール:open@futoko.info   URL:http://www.futoko.info TEL:03-5875-3730 FAX:03-3785-3731 〒132-0035東京都江戸川区平井3-23-5-101

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