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メンタル相談の紹介用紙

提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
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メンタル相談機関の情報提供用紙

情報提出年月 　　　　年　　月
機関の性格
（○○相談室？）
メッセージ
代表者
所在地 〒
TEL
FAX
URL
来談者の主な状態・要望
来談者の内訳 本人（　％）、母親（　％）、父親（　％）、その他（　％）
主な対応方法
対応者
開業曜日･時間／休業日
必要費用
その他･備考
「http://www.futoko.info/zzmediawiki/index.php?title=%E3%83%A1%E3%83%B3%E3%82%BF%E3%83%AB%E7%9B%B8%E8%AB%87%E3%81%AE%E7%B4%B9%E4%BB%8B%E7%94%A8%E7%B4%99&oldid=58706」より作成
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