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体験発表・取材受付の申し込み用紙

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体験発表・取材受付の申し込み用紙

なるべく詳しく書いてください。体験手記も歓迎!

お名前
(実名=発表しません)
(発表名=ニックネーム・芸名など)
年齢・性別
30代男、永遠の少女…など
ご自分の現状
(職業・所属・特技など)
住所


(発表は市区まで表示)
TEL・携帯
(公表しません)
FAX
(公表しません)
URL
(ブログ・Facebookなど)
メールアドレス
(公表しません)
性格・自己紹介


(勇気を補充したい人、気配りで疲れる、悪魔を抱えるいい人…など)
将来の希望


(仕事練習中、音楽で身を立てたい、いまだ模索中…など)
アピール・メッセージ
(100字未満)
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