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引きこもり経験者へのアンケート

提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
2016年4月15日 (金) 21:42時点におけるMatsu4585 (トーク | 投稿記録)による版
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引きこもりなどを体験した人へのアンケート用紙

◎回答をお願いする方は〔自分は不登校・ひきこもりの経験があると思っている人〕です。
お名前・ご住所も可能ならば書いてください(無記名でもOKです)。

アンケート提出年月     年  月
ひきこもり歴(□内にチェックをしてください) □(1年未満)、□(1年~3年)、□(3年~5年)、□(5年~10年)、 □(10年~15年)、□(15年~20年)、□(20年以上)、□(確定しがたい)、
男女別・年齢別(□内にチェックをしてください) *□(男性)、□(女性)、□(性的少数者=LGBT)
  • □(十代)、□(20代)、□(30年代)、□(40代)、□(50代以上)
近い将来(1年~10年の先)あなたはどんな姿で生活をしたいですか

4つの基準(1=全く望まない、2=どちらかといえば望まない、3=どちらかといえば望んでいる、④=とても望んでいる)で当てはまる数字を□のなかに書いてください。

①□自営業(自営の工場、商店で仕事をする)
②□SOHO(自宅などの小事務所で、文書作成、書道・華道の先生、整体師、カウンセラー、家庭教師などをする)
⇒したいことは(                    )
③□自由業型芸術家(作家、画家、手芸・工芸・版画制作なのの創作活動)
⇒したいことは(                    )
④□アルバイト、フリーター、パートタイム就労(ある程度の収入を得る)
⑤□就職する(正社員、公務員、常勤的な仕事など)
⑥□農林畜産業(自然や動植物に関わる仕事をする)
⑦□非拘束型の学生(放送大学、通信大学、カルチャーセンターなど)
⑧□ボランティア(最低限の生活ができることを前提に)
⑨□宗教家(寺院、神社、教会などで働くものを含む)
⑩□家事手伝い、主婦または主夫(男性の場合)
⑪□生活保護(仕事はしたくない、仕事はできない……)
⑫□引きこもり(このまま安定したい、そのうち引きこもりたい)
⑬□病人(ときどき入院生活も含む)
⑭□その他(「とても望んでいるもの」を具体的に書いてください)
(                              )

自由意見(なんでもOKです)



〔アンケートの送り先〕
不登校情報センター(代表:松田武己)
メール:open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3-23-5-101

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