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家庭教師・訪問活動の事業体からの情報提供用紙

提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
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家庭教師・訪問活動の情報提供用紙

NPO法人不登校情報センターのサイトで紹介します(掲載無料)⇒情報をお寄せください。
この用紙は家庭教師・メンタルフレンドなど自宅訪問や同行支援をする活動団体の共通の紹介用紙です。

情報提出年月     年  月
団体・施設の名称
機関の性格 □家庭教師、□メンタルフレンド、□訪問カウンセリング、□その他(      )
メッセージ・よびかけ
(30~100字程度)
代表者名
所在地


TEL
携帯
FAX
URL⇒リンクは有料です
(1年間3000円・オプションなのでリンクはしなくてもいい)
メールアドレス
訪問先 (1)訪問可能地域(市区町村名、沿線の鉄道線名など)⇒         

(2)訪問先の生徒・対象者(おおよその概略を書いてください)
小学生(   )名⇒そのうち不登校や引きこもり状態(   )名
中学生(   )名⇒そのうち不登校や引きこもり状態(   )名
高校生(   )名⇒そのうち不登校や引きこもり状態(   )名
大学生(   )名⇒そのうち不登校や引きこもり状態(   )名
その他(   )名⇒そのうち引きこもり状態(   )名

訪問先ではどんなことをしていますか(主なものを3つ) □学習援助、□学校・教師の関係(親の相談)、□いじめなどの心の支援、□登校援助、□外出の同行(外出援助)、□一緒の遊ぶ(ゲーム・TV・パソコンを一緒にする)、□話を聞く・相談を受ける、□資格取得(高卒認定・PC・語学・経理など)、□その他(           )
訪問する人(職種・資格・経験・人数など) □学生、□教員免許者、□カウンセラー、□その他(           )
訪問時間 ・1回の基準的な訪問時間⇒(  )時間~(  )時間

・訪問時間帯・訪問曜日など⇒(                    )
・訪問サイクル(基準的なこと。週1回、月2回など)⇒(              )

必要費用(入会金・指導料などの基準的な経費)         
家庭教師・訪問活動以外の対応方法(学習塾、教育相談などを具体的に書いてください⇒別の用紙による情報提供をお願いすることもあります)         
必要と思われるそのほかの情報がありましたら書いてください
(著作など)

〔情報の送り先〕
NPO法人不登校情報センター(理事長:松田武己)
メール:open@futoko.info
URL:http://www.futoko.info
TEL:03-5875-3730
FAX:03-5785-3731
〒132-0035東京都江戸川区平井3-10-4

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