ひきこもりアンケート

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ひきこもりアンケート（ひきこもりの背景と現状を見つける）

当事者または親族へのアンケートです。、
可能な範囲でアンケートにお答えください。書ける範囲のことをお願いします。
詳しい聞き取りもお願いすることがあります。個人情報は厳守します。
〔送付先〕不登校情報センター・松田武己
〒１３２－００３５　東京都江戸川区平井３－１０－４
ＦＡＸ：０３－５８７５－３７３１
　 open@futoko.info

先天的なこと（該当するものにチェック）	□ 感覚が鋭敏（自分で自覚していないこともある） □ 発達障害傾向 □ セクシュアリティの特異性（ＬＧＢＴなど） □ 身体的な障害がある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
身辺の事情（該当するものにチェック）	□家族内に介護を要する人がいる（人がいた） □父母のケンカが多い、□父母が離婚した □異文化の経験が長い（外国籍・帰国生など） □社会的状態のハンディがある（　　　　　　　　　　　　　　　）
後天的なもの（該当するものにチェック）	□　乳幼児期に虐待を受けていた □　幼年期・少年期にいじめを受けていた □　いろいろなハラスメントを受けていた（　　　　　　　） □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
後遺症的な状態・行動など	□　摂食障害（過食・拒食など） □　睡眠障害（不眠・過眠など） □　子ども返り □　依存傾向（対人依存・アルコール・ゲーム） □　対人恐怖・対人不信がある □　リストカット（自傷） □　学歴コンプレクス □　不登校 □　ひきこもり □　暴力・問題行動 □　その他の特徴的な状態・行動（　　　　　　　　　　　　　）
対応方法など	□　医療機関を受診している □　カウンセリング・心理療法を続ける □　学習教室（資格・技術・高卒資格などのため）に通っている □　居場所などに通っている □　作業所などに通っている □　パートやアルバイト（週３日以下）を続けている □　常勤の仕事（週４日以上）についている □　主婦・主夫業になっている □　生活保護を受給している □　障害者手帳をもらっている □　その他の対応（　　　　　　　　　　　　　　　　）
詳細の聞き取りのために（面接・電話・メールによる）	回答者□当事者本人、□家族（　　　　　）、□その他（　　　　　　） お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 年齢（　　　　　　　年　　　月生まれ　　　　　歳） 性別・セクシュアリティ（男、女　その他（　　　　　　　　））　 電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 メールアドレス（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 ご住所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　）　 ★連絡方法で希望することがあればお知らせください
質問、自由意見、国語辞典に加えたい言葉