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カテゴリ:ひきこもりの動き

提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
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ひきこもりアンケート(ひきこもりの背景と現状を見つける)

可能な範囲でアンケートにお答えください。詳しい聞き取りもお願いすることがあります。個人情報は厳守します。
〔送付先〕不登校情報センター・松田武己
〒132-0035 東京都江戸川区平井3-10-4
FAX:03-5875-3731
  open@futoko.info

先天的なこと(該当するものにチェック) □ 感覚が鋭敏(自分で自覚していないこともある)

□ 発達障害傾向
□ セクシュアリティの特異性(LGBTなど)
□ 身体的な障害がある(                  )

□ その他(                        )
身辺の事情(該当するものにチェック) □家族内に介護を要する人がいる(人がいた)

□父母のケンカが多い、□父母が離婚した
□異文化の経験が長い(外国籍・帰国生など)

□社会的状態のハンディがある(               )
後天的なもの(該当するものにチェック) □ 乳幼児期に虐待を受けていた

□ 幼年期・少年期にいじめを受けていた
□ いろいろなハラスメントを受けていた(       )

□ その他(                     )
後遺症的な状態・行動など □ 摂食障害(過食・拒食など)

□ 睡眠障害(不眠・過眠など)
□ 子ども返り
□ 依存傾向(対人依存・アルコール・ゲーム)
□ 対人恐怖・対人不信がある
□ リストカット(自傷)
□ 学歴コンプレクス
□ 不登校
□ ひきこもり
□ 暴力・問題行動

□ その他の特徴的な状態・行動(             )
対応方法など □ 医療機関を受診している

□ カウンセリング・心理療法を続ける
□ 学習教室(資格・技術・高卒資格などのため)に通っている
□ 居場所などに通っている
□ 作業所などに通っている
□ パートやアルバイト(週3日以下)を続けている
□ 常勤の仕事(週4日以上)についている
□ 主婦・主夫業になっている
□ 生活保護を受給している
□ 障害者手帳をもらっている

□ その他の対応(                )
詳細の聞き取りのために(面接・電話・メールによる) 回答者□当事者本人、□家族(     )、□その他(      )

お名前(                     )
年齢(       年   月生まれ     歳)
性別・セクシュアリティ(男、女 その他(        )) 
電話番号(                        ) 
メールアドレス(                  ) 
ご住所(                    〒    ) 
★連絡方法で希望することがあればお知らせください

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