東京都成人（大人）発達障害当事者会イイトコサガシIN豊島区心身障害者福祉センター

日時：2012年4月17日（火）13時から16時半（開始30分前より受付を開始します）。

場所：豊島区心身障害者福祉センター(東京都豊島区目白5-18-8)

定員上限：24名
年齢：高校生の参加は、保護者同伴でお願い致します。年齢制限は15歳以上です。
※　但し20歳以上の当事者を優先させていただきます。

料金：500円

参加方法：メールにてご応募下さい。
（iitokosagasi(at)hotmail.co.jpです。(at)を@に変えてください。）
※　shiではなくsiです（要注意）

件名に「2012年4月17日（火）イイトコサガシIN豊島区：参加申し込み」と入れてください。

１．本名（ふりがな）。

２．当日ネームプレートに使用するハンドルネーム（トラブルを回避するため、ハンドルネームの使用を強く推奨致します）

３．郵便番号と住所。

４．電話番号（携帯でも可）。

５．年齢。

６．性別。

７．メールアドレス（携帯でも構いませんが、こちらのPCメール、添付ファイルを受け取れるように設定してください）。※　PCメアドを推奨致します。

８．診断の有無（その他の障害、トラウマ、パニック、うつ病、自傷、依存等配慮が必要な事柄。後で実は…というのは本当に困ります）。

９．どこのHPでこのイベントを知りましたか？

１０．今までに成人（大人）発達障害当事者会、成人発達障害イベントに参加したことはありますか？

１１．免責事項を熟読し、理解し、承諾しましたか？　はい。　いいえ。（いいえの場合は参加できません）

１2．参加のしおりに名前と住所、連絡先を署名していただくことを了解しましたか？　はい。　いいえ。（いいえの場合は参加できません）

１3．ご自分の意思での参加でしょうか？　はい。　いいえ。（いいえの場合は参加できません）

１4．イイトコサガシが医師・心理職に参加についての相談を、強く推奨していることを了解しましたか？
また、心理職が不参加の場合もあることを了解しましたか？
はい。　いいえ。（いいえの場合は参加できません）

１5．就労支援のためのワークショップではないことを了解しましたか？
はい。　いいえ。（いいえの場合は参加できません）

●なお、お申込みいただいた個人情報は他の目的での使用は一切いたしません。