カテゴリ:ひきこもりの動き

□ 発達障害傾向
□ セクシュアリティの特異性（ＬＧＢＴなど）
□ 身体的な障害がある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□家族内に介護を要する人がいる（人がいた）
□異文化の経験が長い（外国籍・帰国生など）

□　乳幼児期に虐待を受けていた
□　幼年期・少年期にいじめを受けていた
□　いろいろなハラスメントを受けていた（　　　　　　　）

□　摂食障害（過食・拒食など）
□　睡眠障害（不眠・過眠など）
□　子ども返り
□　依存傾向（対人依存・アルコール・ゲーム）
□　対人恐怖・対人不信がある
□　リストカット（自傷）
□　学歴コンプレクス
□　不登校
□　ひきこもり
□　暴力・問題行動

□　医療機関を受診している
□　カウンセリング・心理療法を続ける
□　学習教室（資格・技術・高卒資格などのため）に通っている
□　居場所などに通っている
□　作業所などに通っている
□　パートやアルバイト（週３日以下）を続けている
□　常勤の仕事（週４日以上）についている
□　主婦・主夫業になっている
□　生活保護を受給している
□　障害者手帳をもらっている

回答者　□当事者本人、□家族（　　　　　）、□（その他　　　　　　　　）
お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
年齢（　　　　　　　年　　　月生まれ　　　　　歳）
性別・セクシュアリティ（男、女　その他（　　　　　　　　））　
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
メールアドレス（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
ご住所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　）　
連絡方法で希望することがあればお知らせください