カテゴリ:ひきこもりの動き
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+ | ==ひきこもりアンケート== | ||
+ | 可能な範囲でアンケートと聞き取りをお願いいたします。個人情報は厳守します。 | ||
+ | <table class="wikitable shousai-table"> | ||
+ | <tr> | ||
+ | <th>先天性のもの(該当するものにチェック)</th> | ||
+ | <td> | ||
+ | □ 感覚が鋭敏(自分で自覚していないこともある)<br> | ||
+ | □ 発達障害傾向<br> | ||
+ | □ セクシュアリティの特異性<br> | ||
+ | □ 身体的な障害がある( )<br> | ||
+ | □ その他( )</td> | ||
+ | </tr> | ||
+ | <tr> | ||
+ | <th>身辺の事情(該当するものにチェック)</th> | ||
+ | <td> | ||
+ | □家族内に介護を要する人がいる(人がいた)<br> | ||
+ | □異文化の経験が長い(外国籍・帰国生など)<br> | ||
+ | □社会的状態のハンディがある( )</td> | ||
+ | </tr> | ||
+ | <tr> | ||
+ | <th>後天的なもの(該当するものにチェック)</th> | ||
+ | <td> | ||
+ | □ 乳幼児期に虐待を受けていた<br> | ||
+ | □ 幼年期・少年期にいじめを受けていた<br> | ||
+ | □ いろいろなハラスメントを受けていた( )<br> | ||
+ | □ その他( )</td> | ||
+ | </tr> | ||
+ | <tr> | ||
+ | <th>後遺症的な状態・行動など</th> | ||
+ | <td> | ||
+ | □ 摂食障害(過食・拒食など)<br> | ||
+ | □ 睡眠障害(不眠・過眠など)<br> | ||
+ | □ 子ども返り<br> | ||
+ | □ 依存傾向(アルコール・ゲーム)<br> | ||
+ | □ 対人恐怖・<br> | ||
+ | □ リストカット(自傷)<br> | ||
+ | □ 学歴コンプレクス<br> | ||
+ | □ 不登校<br> | ||
+ | □ ひきこもり<br> | ||
+ | □ 暴力・問題行動<br> | ||
+ | □ その他の特徴的な状態・行動( )</td> | ||
+ | </tr> | ||
+ | <tr> | ||
+ | <th>対応など</th> | ||
+ | <td> | ||
+ | □ 医療機関を受診している<br> | ||
+ | □ カウンセリング・心理療法を続ける<br> | ||
+ | □ 学習教室(資格・技術・高卒資格などのため)に通っている<br> | ||
+ | □ 居場所などに通っている<br> | ||
+ | □ 作業所などに通っている<br> | ||
+ | □ パートやアルバイト(週3日以下)を続けている<br> | ||
+ | □ 常勤の仕事(週4日以上)についている<br> | ||
+ | □ 主婦・主夫業になっている<br> | ||
+ | □ 生活保護を受給している<br> | ||
+ | □ 障害者手帳をもらっている<br> | ||
+ | □ その他の対応( )</td> | ||
+ | </tr> | ||
+ | <tr> | ||
+ | <th>詳細の聞き取り(面接・電話・メールによる)</th> | ||
+ | <td> | ||
+ | お名前( ) <br> | ||
+ | 年齢( 年 月生まれ 歳)<br> | ||
+ | 性別、セクシュアリティ(男、女 その他( )) <br> | ||
+ | 電話番号( ) <br> | ||
+ | メールアドレス( ) <br> | ||
+ | ご住所( 〒 ) <br> | ||
+ | 連絡方法で希望することがあればお知らせください | ||
+ | <br> | ||
+ | <br> | ||
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2019年9月7日 (土) 11:49時点における版
ひきこもりアンケート
可能な範囲でアンケートと聞き取りをお願いいたします。個人情報は厳守します。
先天性のもの(該当するものにチェック) |
□ 感覚が鋭敏(自分で自覚していないこともある) |
---|---|
身辺の事情(該当するものにチェック) |
□家族内に介護を要する人がいる(人がいた) |
後天的なもの(該当するものにチェック) |
□ 乳幼児期に虐待を受けていた |
後遺症的な状態・行動など |
□ 摂食障害(過食・拒食など) |
対応など |
□ 医療機関を受診している |
詳細の聞き取り(面接・電話・メールによる) |
お名前( ) |
ひきこもりの動き
ひきこもり行政機関 | ひきこもり地域支援センターを含む。 |
---|---|
ひきこもりの経験者 | |
ひきこもり就労関係 | 若者サポートステーションを含む。 |
ひきこもりに関係・事件事故 | |
ひきこもり体験記 | インタビュー(取材)を含む |
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