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カテゴリ:ひきこもりの動き

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(ひきこもりアンケート)
(ひきこもりアンケート)
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==ひきこもりアンケート==
 
==ひきこもりアンケート==
可能な範囲でアンケートと聞き取りをお願いいたします。個人情報は厳守します。
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可能な範囲でアンケートと詳しい聞き取りをお願いいたします。個人情報は厳守します。
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〔送付先〕不登校情報センター・松田武己
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〒132-0035 東京都江戸川区平井3-10-4
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FAX:03-5875-3731 open@futoko.info
 
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□ 感覚が鋭敏(自分で自覚していないこともある)<br>
 
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□ 発達障害傾向<br>
 
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□ 身体的な障害がある(                  )<br>
 
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□家族内に介護を要する人がいる(人がいた)<br>
 
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□異文化の経験が長い(外国籍・帰国生など)<br>
 
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□社会的状態のハンディがある(        )</td>
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□ 乳幼児期に虐待を受けていた<br>
 
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□ 幼年期・少年期にいじめを受けていた<br>
 
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□ いろいろなハラスメントを受けていた(      )<br>
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□ 睡眠障害(不眠・過眠など)<br>
 
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□ ひきこもり<br>
 
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□ 暴力・問題行動<br>
 
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□ 医療機関を受診している<br>
 
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□ 障害者手帳をもらっている<br>
 
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2019年9月7日 (土) 11:59時点における版


ひきこもりアンケート

可能な範囲でアンケートと詳しい聞き取りをお願いいたします。個人情報は厳守します。 〔送付先〕不登校情報センター・松田武己 〒132-0035 東京都江戸川区平井3-10-4 FAX:03-5875-3731 open@futoko.info

先天性のもの(該当するものにチェック)

□ 感覚が鋭敏(自分で自覚していないこともある)
□ 発達障害傾向
□ セクシュアリティの特異性(LGBTなど)
□ 身体的な障害がある(                  )

□ その他(                      )
身辺の事情(該当するものにチェック)

□家族内に介護を要する人がいる(人がいた)
□異文化の経験が長い(外国籍・帰国生など)

□社会的状態のハンディがある(             )
後天的なもの(該当するものにチェック)

□ 乳幼児期に虐待を受けていた
□ 幼年期・少年期にいじめを受けていた
□ いろいろなハラスメントを受けていた(       )

□ その他(                     )
後遺症的な状態・行動など

□ 摂食障害(過食・拒食など)
□ 睡眠障害(不眠・過眠など)
□ 子ども返り
□ 依存傾向(対人依存・アルコール・ゲーム)
□ 対人恐怖・対人不信がある
□ リストカット(自傷)
□ 学歴コンプレクス
□ 不登校
□ ひきこもり
□ 暴力・問題行動

□ その他の特徴的な状態・行動(           )
対応方法など

□ 医療機関を受診している
□ カウンセリング・心理療法を続ける
□ 学習教室(資格・技術・高卒資格などのため)に通っている
□ 居場所などに通っている
□ 作業所などに通っている
□ パートやアルバイト(週3日以下)を続けている
□ 常勤の仕事(週4日以上)についている
□ 主婦・主夫業になっている
□ 生活保護を受給している
□ 障害者手帳をもらっている

□ その他の対応(                )
詳細の聞き取りのために(面接・電話・メールによる)

お名前(                     ) 
年齢(       年   月生まれ     歳)
性別・セクシュアリティ(男、女 その他(        )) 
電話番号(                        ) 
メールアドレス(                  ) 
ご住所(                    〒    ) 
連絡方法で希望することがあればお知らせください

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