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カテゴリ:ひきこもりの動き

提供: 不登校ウィキ・WikiFutoko | 不登校情報センター
2019年9月7日 (土) 11:51時点におけるMatsu4585 (トーク | 投稿記録)による版
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ひきこもりアンケート

可能な範囲でアンケートと聞き取りをお願いいたします。個人情報は厳守します。

先天性のもの(該当するものにチェック)

□ 感覚が鋭敏(自分で自覚していないこともある)
□ 発達障害傾向
□ セクシュアリティの特異性
□ 身体的な障害がある(                  )

□ その他(                      )
身辺の事情(該当するものにチェック)

□家族内に介護を要する人がいる(人がいた)
□異文化の経験が長い(外国籍・帰国生など)

□社会的状態のハンディがある(        )
後天的なもの(該当するものにチェック)

□ 乳幼児期に虐待を受けていた
□ 幼年期・少年期にいじめを受けていた
□ いろいろなハラスメントを受けていた(      )

□ その他(                    )
後遺症的な状態・行動など

□ 摂食障害(過食・拒食など)
□ 睡眠障害(不眠・過眠など)
□ 子ども返り
□ 依存傾向(アルコール・ゲーム)
□ 対人恐怖・
□ リストカット(自傷)
□ 学歴コンプレクス
□ 不登校
□ ひきこもり
□ 暴力・問題行動

□ その他の特徴的な状態・行動(        )
対応など

□ 医療機関を受診している
□ カウンセリング・心理療法を続ける
□ 学習教室(資格・技術・高卒資格などのため)に通っている
□ 居場所などに通っている
□ 作業所などに通っている
□ パートやアルバイト(週3日以下)を続けている
□ 常勤の仕事(週4日以上)についている
□ 主婦・主夫業になっている
□ 生活保護を受給している
□ 障害者手帳をもらっている

□ その他の対応(     )
詳細の聞き取り(面接・電話・メールによる)

お名前(                     ) 
年齢(       年   月生まれ     歳)
性別、セクシュアリティ(男、女 その他(              )) 
電話番号(                           ) 
メールアドレス(                  ) 
ご住所(                    〒    ) 
連絡方法で希望することがあればお知らせください

ひきこもりの動き

ひきこもり行政機関 ひきこもり地域支援センターを含む。
ひきこもりの経験者
ひきこもり就労関係 若者サポートステーションを含む。
ひきこもりに関係・事件事故
ひきこもり体験記 インタビュー(取材)を含む
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